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兵庫県電子申請
診断書(自立支援医療(精神通院医療)用)

受付中

共通情報

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。

TLS1.0の無効化及びTLS1.2への切り替えについて

※重要なお知らせ

平成28年4月1日から電子申請サービスをリニューアルしました。

なお、旧サービスの申請者ID、パスワードは新サービスでも、引き続きご利用いただけます。

手続情報

概要 自立支援医療(精神通院医療)の支給認定申請に添付する診断書の様式です。
A3片面に印刷して使用してください。
提出先 各市町の精神保健福祉担当課
備考 A3片面に印刷して使用して下さい。

<ご注意!>
「共同生活援助(グループホーム)」と「共同生活介護(ケアホーム)」との一元化に伴い、診断書の様式の一部が改正されました。
平成26年4月1日以降に発行される診断書には、H26.4〜の様式を使用してください。
ダウンロードファイル H26.4〜自立支援医療(精神通院医療)診断書  [Word形式 56KB]
H26.4〜自立支援医療(精神通院医療)診断書  [PDF形式 12KB]