兵庫県電子申請・様式提供(申請書等ダウンロード)
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兵庫県電子申請
自立支援医療(精神通院)受給者証等記載事項変更届

受付中

共通情報

WindowsVistaは、平成29年4月11日に提供元であるマイクロソフト社のサポートが終了しました。それに伴い、「電子申請サービス」の動作保証環境を変更しました。
OS・プログラムに起因するセキュリティ上の脆弱性や不具合が生じた場合、電子申請サービスのサポート対象外となりますので、最新版へのアップデートをお願いいたします。
動作環境の詳細につきましては、「動作環境について」をご覧ください。
 

※重要なお知らせ
平成28年4月1日から電子申請サービスをリニューアルしました。

なお、旧サービスの申請者ID、パスワードは新サービスでも、引き続きご利用いただけます。

手続情報

概要 自立支援医療(精神通院)受給者証の記載事項を変更する際に使用する様式です。
提出先 各市町の精神保健福祉担当課
備考 自己負担上限額(所得区分及び高額治療継続該当・非該当)及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費支給認定申請書(変更)に記載してください。
ダウンロードファイル 自立支援医療記載事項変更届  [Excel形式 39KB]
自立支援医療記載事項変更届け(PDF)  [PDF形式 55KB]