ながの電子申請サービス

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辰野町電子申請
(様式のみ)後期高齢者医療 振込口座変更届兼誓約書

共通情報

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。 

携帯電話及びスマートフォンの一部端末における利用制限について


 『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。

手続情報

概要 被保険者が亡くなり医療給付の受領権利を承継した方が、保険料還付等の振込先口座を届け出る場合の様式です。
審査基準 他の相続人から異議申し立てがあった場合、申請者の責任において相続人の間で解決することを誓約いただきます。
根拠法令 高齢者の医療の確保に関する法律
申請時に必要な書類 葬祭費支給申請書(添付が必須です。)
ダウンロードファイル 振込口座変更届兼誓約書  [Word形式 47KB]
問い合わせ先 辰野町役場 住民税務課 国保医療係
電話番号 0266−41−1111(代)
内線2112、2113、2114、2115