
辰野町電子申請
(様式のみ)障害福祉サービス利用申請書

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。
『携帯電話及びスマートフォンの一部端末における利用制限について』
『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。
概要 | 介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費の福祉サービスを利用したい場合、利用者負担額の減免を申請したい場合は、この様式で申請してください。 |
申請時に必要な書類 | 減免の場合)事実関係を確認できる書類を添付してください。 |
ダウンロードファイル |
障害福祉サービス利用申請書
[PDF形式 874KB] |
問い合わせ先 | 辰野町役場 保健福祉課 福祉係 |
電話番号 | 0266−41−1111(代) |