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辰野町電子申請
(様式のみ)医療費特別給付金受給資格者証再交付申請書

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署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。 

携帯電話及びスマートフォンの一部端末における利用制限について


 『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。

手続情報

概要 受給資格者証を紛失またはき損した場合、この様式で再交付を申請してください。
根拠法令 辰野町医療費特別給付金条例施行規則
ダウンロードファイル 医療費特別給付金受給資格者証再交付申請書  [Excel形式 26KB]
問い合わせ先 辰野町役場 国保医療係 
電話番号 41−1111(代)内線2112、2113、2114