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辰野町電子申請
(様式のみ)後期高齢者医療 第三者の行為による被害届

共通情報

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。 

携帯電話及びスマートフォンの一部端末における利用制限について


 『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。

手続情報

概要 第三者による被害を受けたときは、この様式で届け出てください。
根拠法令 高齢者の医療の確保に関する法律
ダウンロードファイル 第三者の行為による被害届  [PDF形式 122KB]
問い合わせ先 辰野町役場 住民税務課 国保医療係
電話番号 0266−41−1111(代)
内線2112、2113、2114、2115