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辰野町電子申請
(様式のみ)自立支援医療給付(精神通院)申請書

共通情報

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。 

 『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。

手続情報

概要 自立支援医療費の支給認定を受けたいときや記載事項の変更の届け出等を申請する場合は、これらの様式で申請してください。

・支給認定申請書
・診断書
・記載事項変更届
ダウンロードファイル 支給認定申請書  [Excel形式 49KB]
診断書  [Excel形式 35KB]
記載事項変更届  [Excel形式 22KB]
問い合わせ先 辰野町役場 保健福祉課 福祉係
電話番号 0266−41−1111(代)