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辰野町電子申請
(様式のみ)障害福祉サービス利用申請書

共通情報

署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境について』から再度インストールしてださい。 

 『タイムアウトについて』
ご利用中に、画面上のボタンを操作されない時間が60分を超えると安全対策のためタイムアウトになりますので、ご注意ください。
(※申請書の作成中など文字入力のみの操作の場合も、60分を超えるとタイムアウトとなります。)
タイムアウトになった場合は、お手数ですが最初から操作をやり直してください。
その他、左部の「利用上の注意」もご確認ください。

手続情報

概要 介護給付費、訓練等給付費、特定障害者特別給付費の福祉サービスを利用したい場合、利用者負担額の減免を申請したい場合は、この様式で申請してください。
申請時に必要な書類 減免の場合)事実関係を確認できる書類を添付してください。
ダウンロードファイル 障害福祉サービス利用申請書  [PDF形式 874KB]
問い合わせ先 辰野町役場 保健福祉課 福祉係
電話番号 0266−41−1111(代)