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令和元年度健やか親子21全国大会参加申し込み


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


「令和元年度健やか親子21全国大会」への参加を希望される方は、以下にご入力ください。

※ 申込期限 令和元年10月4日(金)

【大会内容】
 11月7日(木)
  ○10:30〜14:20 式典及び特別講演
  ○14:40〜16:00 母子保健関係者研究集会
  ○14:50〜17:50 母子保健推進員等及び母子保健関係者全国集会
 11月8日(金)
  ○ 9:30〜11:30 家族計画研究集会
  ○12:30〜15:00 シンポジウム

参考URL: https://www.pref.chiba.lg.jp/jika/boshi/sukoyaka/zenkokutaikai.html


申請日
必須
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

所属名
所属郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

所属住所
申込者氏名
必須

申込者氏名(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。

連絡先電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

連絡先FAX番号 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。


以下に参加者の情報を入力してください。複数名参加される場合は(2)(3)にも入力できます。
(1)参加者氏名
必須

(1)参加者所属
(1)参加種別
必須

下記から該当するものを選択してください。

(1)参加種別

(1)参加予定
必須

参加されるものにチェックをしてください。

(1)参加予定






(2)参加者氏名
(2)参加者所属
(2)参加種別

下記から該当するものを選択してください。

(2)参加種別

(2)参加予定

参加されるものにチェックをしてください。

(2)参加予定






(3)参加者氏名
(3)参加者所属
(3)参加種別

下記から該当するものを選択してください。

(3)参加種別

(3)参加予定

参加されるものにチェックをしてください。

(3)参加予定






託児所利用(7日9:30〜12:00、8日12:00〜15:30)

託児所の利用を希望される場合は入力してください。記載いただいた連絡先へ後日個別にご案内します。
(例:7日2歳1人、4歳1人 等)


手話通訳

手話通訳が必要な方がいらっしゃればチェックをお願いします。

手話通訳

 

お問い合わせ

令和元年度健やか親子21全国大会実行委員会事務局
(千葉県健康福祉部児童家庭課内)
TEL 043-223-2332
FAX 043-224-4085