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平成29年度第3回認知症介護基礎研修申請書


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 申請者情報を転記する場合、「申請者情報を転記する」ボタンを押してください。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

千葉市内に所在地を有する

A.介護保険法第8条第24項に規定する介護保険施設
B.介護保険法第41条に規定する指定居宅サービス事業者
C.介護保険法第42条の2に規定する地域密着型サービス事業者

などに従事する介護職員で、適当と認められる方を対象とした研修です。

※全日程を修了した方に修了証書を交付いたします。
※遅刻、欠席、早退は認めません。

・上記の条件を全て満たしていること
・所属長の同意を得ていること
を確認してから申し込んでください。

申込者多数の場合は選考を行います。
受講の可否については、研修の1か月前頃に所属施設宛に郵便でお送りいたします。

参考URL: http://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/hokatsucare/nintisyou-kensyuu/nintisyou_kiso.html


申請日
入力必須
団体・法人名
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団体・法人名(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
施設・事業所
施設・事業所名
入力必須

施設・事業所長名
入力必須
必ず施設・事業所長の同意を得てから、申し込んでください。


施設内優先順位 同一施設で複数人申し込まれる場合にご記入ください。


受講希望者
氏名
入力必須
氏名は、修了証書に記載しますので、正確に記入してください。


氏名フリガナ
入力必須

生年月日
入力必須
生年月日は、修了証書に記載しますので、正確に記入してください。

 
性別
入力必須



郵便番号
入力必須

住所
入力必須

保有資格
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「その他」を選択された場合にご記入ください。

現在の勤務先
勤務先名
入力必須

従事期間
入力必須
現在の勤務先にいつから勤めていますか

 
〜現在
所属する施設・事業所のサービスの種類
入力必須



















「その他」を選択された場合にご記入ください。

職種・役職
入力必須















「その他」を選択された場合にご記入ください。

介護業務に関する実務経験について伺います
現職以前の勤務先名1 以前も介護業務に従事されていた方は現職の1つの前の勤務先について記入してください。


以前の勤務先の職種・役職1
従事期間1    〜
 
現職以前の勤務先名2 以前も介護業務に従事されていた方は現職の2つ前の勤務先について記入してください。


以前の勤務先の職種・役職2
従事期間2    〜
 
通算介護業務従事年数
入力必須
記入日現在で、上に書ききれなかった実務経験も含めて、年と月に分けて記入してください。
(例:従事年数が5年3ヶ月の場合)

年(例:「5」と記入してください)
通算介護業務従事月数
入力必須
ヶ月(例:「3」と記入してください)
認知症介護業務従事年数
入力必須
上記のうち、認知症介護に従事した期間を年と月数に分けて記入してください。
(例:従事年数が3年10ヶ月の場合)

年(例:「3」と記入してください)
認知症介護業務従事月数
入力必須
ヶ月(例:「10」と記入してください)
注意事項
注意事項
入力必須
受講決定した場合は、施設・事業所長から研修の受講についての承諾書を提出していただきます。様式は受講決定通知書と合わせてお送りいたします。