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結核定期健康診断結果報告


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 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の2の規定により、事業者、学校の長、矯正施設その他の施設の長は、結核に係る定期の健康診断を行うこととされています。
また、この報告は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第53条の7の報告義務に基づくものです。

申請日
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
施設名
入力必須
施設の名称を入力してください。なお、受診医療機関名は不要です。

100文字以下で入力してください。

施設区分
入力必須
該当する施設区分を選択して下さい。



















担当者名
入力必須


実施期間
入力必須
健康診断の実施期間を入力してください。

平成 29年4月1日 〜 平成 30年3月31日の期間から指定してください。
   〜
 

職員について報告してください。
対象者数
入力必須 入力不要
常勤・非常勤等を問わず、全数を記入して下さい。施設内にある医務室等の職員も全数に計上して下さい。


健康診断受診者数
入力必須 入力不要
対象者のうち、健康診断を実施した者の数を入力してください。


健康診断受診者数の内訳(@〜B)
@胸部エックス線検査(間接撮影)者数
入力必須 入力不要
間接撮影した者の数を入力してください。
間接・直接どちらで受けたか不明な場合は、「間接」に1人として計上してください。


A胸部エックス線検査(直接撮影)者数
入力必須 入力不要
直接撮影した者の数を入力してください。
同一の者が間接・直接両方受けた場合、「直接」に1人として計上してください。



Bかく痰検査者数
入力必須 入力不要
かく痰検査を実施した者の数を入力してください。
同一の者が胸部エックス線検査(間接)とかく痰検査を受けた場合は、「間接」と「かく痰」にそれぞれ1人として再掲して計上してください。


被発見者について
被発見者数
入力必須 入力不要
健康診断を実施した結果、被発見者となった者の数を入力してください。0人は0を選択し、1人以上いる場合は、その他の欄に人数を入力してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

被発見者数の内訳(@〜B)
@結核患者数
入力不要
結核患者と判明した者の数を入力してください。


A潜在性結核感染者数
入力不要
潜在性結核感染者と判明した者の数を入力してください。


B結核発病のおそれがあると診断された者の数
入力不要
結核発病のおそれがあると診断された者の数を入力してください。


未受診者について
未受診者数
入力必須 入力不要
未受診者数を入力してください。0人は0を選択し、1人以上いる場合は、その他の欄に人数を入力してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

未受診となった理由
入力不要
未受診者が1人以上いる場合は、その理由を選択してください。
法律上、この健診は必ず実施することと定められております。








「その他」を選択された場合にご記入ください。



入所者・学生・収容者について報告してください。
対象者について
入力必須 入力不要
学校と社会福祉施設と刑務所は、選択肢の人について報告してください。






対象者数
入力必須 入力不要
学校の場合は本年度に入学した学生の数を、社会福祉施設の場合は65歳以上の入所者の数を、刑務所の場合は20歳以上の収容者の数を入力してください。


健康診断受診者数
入力必須 入力不要
対象者のうち、健康診断を実施した者の数を入力してください。


健康診断受診者数の内訳(@〜B)
@胸部エックス線検査(間接撮影)者数
入力必須 入力不要
間接撮影した者の数を入力してください。
間接・直接どちらで受けたか不明な場合は、「間接」に1人として計上してください。


A胸部エックス線検査(直接撮影)者数
入力必須 入力不要
直接撮影した者の数を入力してください。
同一の者が間接・直接両方受けた場合、「直接」に1人として計上してください。



Bかく痰検査者数
入力必須 入力不要
かく痰検査を実施した者の数を入力してください。
同一の者が胸部エックス線検査(間接)とかく痰検査を受けた場合は、「間接」と「かく痰」にそれぞれ1人として再掲して計上してください。


被発見者について
被発見者数
入力必須 入力不要
健康診断を実施した結果、被発見者となった者の数を入力してください。0人は0を選択し、1人以上いる場合は、その他の欄に人数を入力してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

被発見者数の内訳(@〜B)
@結核患者数
入力不要
結核患者と判明した者の数を入力してください。


A潜在性結核感染者数
入力不要
潜在性結核感染者と判明した者の数を入力してください。


B結核発病のおそれがあると診断された者の数
入力不要
結核発病のおそれがあると診断された者の数を入力してください。


未受診者について
未受診者数
入力必須 入力不要
未受診者数を入力してください。0人は0を選択し、1人以上いる場合は、その他の欄に人数を入力してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

未受診となった理由
入力不要
未受診者がいる場合は、その理由を選択してください。
法律上、この健診は必ず実施することと定められております。







「その他」を選択された場合にご記入ください。


 

お問い合わせ

千葉市保健所感染症対策課 結核感染症班
TEL:043-238-9974
FAX:043-238-9932