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千葉市立海浜病院 初期臨床研修 病院見学 申し込みフォーム


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操作方法のご説明

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 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

千葉市立海浜病院での初期臨床研修を考慮されている医学生・卒業生を対象に、病院見学の機会をご用意致しました。

興味をお持ちの方は是非ご参加下さい。

申請日
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全角カタカナで入力してください。
性別
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生年月日
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郵便番号
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012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
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システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
学校名
入力必須
在学中あるいは卒業した学校名を入力してください。


学部
入力必須
学部
学年 在学中の場合は、現在の学年を教えてください。

1文字以下で入力してください。

卒年 卒業した場合は、卒業した年を教えてください。

年卒業
見学日数
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宿泊希望の有無 1泊2日見学ご希望の場合は、院内での宿泊希望の有無を入力してください。

院内での宿泊を


来訪希望日1(平日)
入力必須
来訪の第1希望日を入力してください。
(ただし、ご希望にそえない場合もございます。)

   〜
 
来訪希望日2(平日) 来訪の第2希望日を入力してください。
(ただし、ご希望にそえない場合もございます。)

   〜
 
連絡先(住所) 現住所以外に連絡先がある場合は、お知らせください。


連絡先(TEL) 現住所以外に連絡先がある場合は、お知らせください。
012-345-6789のように半角とハイフンで入力ください。


希望理由 見学を希望した理由をご記入ください。


希望科 特に見学したい科など、ご希望があればご記入ください。


 

お問い合わせ

〒261-0012
千葉市美浜区磯辺3丁目31番1号

千葉市立海浜病院
事務局総務班 千田

TEL :043−277−7711
FAX :043−278−7482
Mail:kaihinbyoin.MKH@city.chiba.lg.jp