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予防接種実施依頼書の交付申請について


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

定期予防接種は市町村が実施することとなっており、住民票のある市町村の指定する医療機関等で受けることが原則です。里帰り出産などやむを得ない事情により県外に長期滞在し接種を希望する場合は予防接種実施依頼書の申請が必要です。
定期予防接種を受けようとする医療機関に事前に確認の上、申請してください。

【注意事項】
1 依頼書の発行までに申請を受領してから10日前後(土日祝日、年末年始を除く)の時間を要します。
2 1回の申請で予防接種を受ける方1人分になります。

申請日
入力必須
お名前
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メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号
入力必須
滞在中も連絡可能な電話番号を入力してください。


被接種者氏名
入力必須
予防接種を受ける方の氏名を入力してください。


性別
入力必須
予防接種を受ける方の性別を入力してください。




生年月日
入力必須
予防接種を受ける方の生年月日を入力してください。

 
接種予定日
入力必須
予防接種を受ける方の予防接種を受ける予定の日を入力してください。


予防接種名
入力必須
予防接種を受ける方が接種する予定の予防接種を選択してください。(複数選択可)


































現住所
入力必須
現在住民票のある千葉市の住所を郵便番号から入力してください。


保護者氏名 予防接種を受ける方の保護者の氏名を入力してください。
なお、申請者と同じ場合は入力不要です。


申請理由
入力必須
下記より選択してください。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

滞在期間
入力必須
滞在期間を入力してください。

平成 1年1月8日以降の日付を指定してください。
   〜
 
滞在先住所
入力必須
滞在先の住所を郵便番号から入力してください。また、保護者の氏と滞在先の氏が違う場合は、滞在先住所の後に「○○様方」と入れてください。


依頼先病院名または市区町村名
入力必須
依頼先となる医療機関名を記入してください。なお、市区町村を通さないと受け入れていただけない場合は、依頼先の市区町村名を記入してください。


依頼書送付先
入力必須
依頼書を送付する先を選択してください。






「その他」を選択された場合にご記入ください。

 
申請受領後、担当からご連絡させていただく場合があります。

お問い合わせ

【申込内容について】
千葉市保健福祉局健康部保健所
感染症対策課 予防接種班
〒261-8755 千葉市美浜区幸町1丁目3番9号 
TEL     043-238-9941 
FAX     043-238-9932 
E-mail  kansensho.PHO@city.chiba.lg.jp