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子ども医療費助成受給券再交付申請書 


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

受給券を紛失してしまった場合や汚損してしまった場合は、こちらの申請により再交付します。(郵送)

兄弟姉妹がいらっしゃる場合は、それぞれ申請が必要です。

参考URL: http://www.city.narashino.lg.jp/kosodate/teatejosei/4703_20100930113504175.html

申請日
入力必須
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
【保護者情報】
保護者氏名
入力必須
お子様の健康保険証の被保険者の氏名を入力してください。
ただし、習志野市内在住である父母等。


保護者氏名フリガナ
入力必須

続柄
入力必須
例:父、母、祖父、祖母など


住所
入力必須
例:千葉県習志野市鷺沼1−1−1


電話番号
入力必須

【お子様情報】 
氏名
入力必須
お子様の氏名を入力してください。


氏名フリガナ
入力必須

生年月日
入力必須
 
住所
入力必須

【加入医療保険】お子様の健康保険証をご覧の上、入力してください。
保険者名称
入力必須
例:習志野市、○○健康保険組合、全国健康保険協会○○支部 等


保険者番号
入力必須

保険種別
被保険者名
入力必須
保護者の方の氏名等です。お子様のお名前ではありません。


記号
番号
資格取得年月日
入力必須
 
【再交付の理由】お選び下さい。
入力必須
汚損、破損の場合は、お手元の受給券の御返却をお願いいたします。





「その他」を選択された場合にご記入ください。

 

お問い合わせ

   習志野市 こども部 子育て支援課
   
  
   【 住     所 】〒275−8601 千葉県習志野市鷺沼1丁目2番1号
   【電話番号】047‐451-1151 (代表) 内線 399
           または 047‐453‐9203(直通)
  【FAX 番号】047-453-5512