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乳がん検診の予約申込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


2019年度乳がん検診の申込みがホームページからできるようになりました。

すでに予約が定員に達している場合がありますので、ご希望の検診日を選ぶ前に、必ずホームページの、乳がん検診日程表をご確認の上、お申し込みください。

申込みをした後、確認のメールが届きます。(予約日の確定ではありません。)
メールの受信拒否設定をされている場合、確認のメールを受信できないことがあります。
「elg-front.jp」ドメインを許可する設定を行ってください。

予約日が確定しましたら、決定通知書を郵送いたします。(お申込みから約1ヵ月後に届きます。)

※なお、30歳代の保育の申込みは、予約日の決定通知が届いてから、お電話で健康管理センターへお申し込みください。


お名前
必須
お名前(フリガナ) 全角カタカナで入力してください。
生年月日
必須
 
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電話番号
必須

日中連絡の取りやすい番号を記載してください。
090-0000-0000のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

13文字以下で入力してください。

性別
必須
性別

※女性のみ受診可能です。
2019年度の佐倉市検診受診券を持っていますか。
必須
2019年度の佐倉市検診受診券を持っていますか。


受診者コードを入力してください。
入力不要

2019年度の佐倉市検診受診券を「持っている」にチェックした方は、検診受診券の左上に記載のある受診者コードを入力してください(分からない場合は入力しなくて結構です) (10文字以内。半角英数(記号))

10文字以下で入力してください。

年代
必須

年代を以下から選択してください。
(乳がん検診は30歳以上の方が対象となります。)

年代



希望の日程を選択してください。●第1希望(30歳代 超音波検査)
必須 入力不要

※第1希望から第3希望までできるだけ入力してください。

希望の日程を選択してください。●第1希望(30歳代 超音波検査)





●第2希望(30歳代 超音波検査)
入力不要
●第2希望(30歳代 超音波検査)





●第3希望(30歳代 超音波検査)
入力不要
●第3希望(30歳代 超音波検査)





希望の日程を選択してください。●第1希望(40歳代 マンモグラフィ)
必須 入力不要

※第1希望から第3希望までできるだけ入力してください。

希望の日程を選択してください。●第1希望(40歳代 マンモグラフィ)







●第2希望(40歳代 マンモグラフィ)
入力不要
●第2希望(40歳代 マンモグラフィ)







●第3希望(40歳代 マンモグラフィ)
入力不要
●第3希望(40歳代 マンモグラフィ)







希望の日程を選択してください。●第1希望(50歳以上 マンモグラフィ)
必須 入力不要

※第1希望から第3希望までできるだけ入力してください。

希望の日程を選択してください。●第1希望(50歳以上 マンモグラフィ)











●第2希望(50歳以上 マンモグラフィ)
入力不要
●第2希望(50歳以上 マンモグラフィ)











●第3希望(50歳以上 マンモグラフィ)
入力不要
●第3希望(50歳以上 マンモグラフィ)











 

お問い合わせ

佐倉市健康増進課 健診班
043-485-6711