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九十九里町がん検診申し込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


■がん検診について
・平成30年度または令和元年度に今回希望する検診を受診された方は、検診記録をもとに受診券が送付されるため、申し込みの必要はありません。

・自覚症状のある方、または医療機関管理中(経過観察を含む)の方は町のがん検診を受けることはできません。医療機関をご受診ください。


お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
希望するがん検診
必須

●乳がん検診:20歳以上(女性のみ)
 マンモグラフィ検査 :昭和46年3月31日以前に生まれた方
 エコー(超音波)検査:昭和46年4月1日から平成13年3月31日生まれの方
●子宮がん検診:20歳以上(女性のみ)
●胃がん検診:20歳以上
※年齢は令和3年3月31日時点の年齢です。

〇希望する検診すべてにチェックをして下さい。
希望するがん検診



 
※受診券は申し込みいただいた後、発送いたします。

お問い合わせ

九十九里町役場健康福祉課(保健福祉センター内)
【TEL】0475-70-3182 【FAX】0475-76-7541
【E-mail】kenshi@town.kujukuri.chiba.jp