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「千葉市新型コロナ感染症対策取組宣言の店」登録申請


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


千葉市新型コロナ感染症対策取組宣言の店に登録をおこなうため、必要情報を入力してください。
※千葉市内に所在する店舗及び事業所等に限られます。千葉市外からの申請につきましては無効とさせていただきますのでご了承ください。


「14.業種別の感染拡大防止の取組み」につきましては、下記参照URLの「業種別ガイドライン」をご確認ください。

参考URL: https://corona.go.jp/prevention/pdf/guideline.pdf


基本情報
1.店舗(事業所)名
必須

複数店舗(チェーン店など)の登録の場合、「○○町店」のように店舗が分かるように入力してください。
※千葉市コロナ追跡サービスに登録されている場合は、登録時の名称を入力してください。

64文字以下で入力してください。

2.店舗(事業所)名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。

(全角カナ)
3.対策責任者氏名
必須

対策責任者の氏名を入力してください。

64文字以下で入力してください。

4.対策責任者氏名(フリガナ)
必須
128文字以下で入力してください。

(全角カナ)
5.店舗(事業所)郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。

6.店舗(事業所)住所
必須

番地、建物名、階、部屋番号まで入力ください。
※千葉市コロナ追跡サービスに登録されている場合は、登録時の住所を入力してください。

256文字以下で入力してください。

(入力例:千葉市中央区千葉港1-1 ○○ビル1階)
7.電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

8.メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

9.店舗(事業所)ホームページURL

店舗(事業所)のホームページURLがある場合は入力してください。


10-1.店舗(事業所)の業種区分
必須

以下の項目より該当する業種を選択してください。

10-1.店舗(事業所)の業種区分















「その他」を選択された場合にご記入ください。


10-2.店舗(事業所)の業種区分
必須
10-2.店舗(事業所)の業種区分


店舗(事業所)において実施しているまたは実施する取組みについて
11-1.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】
必須
11-1.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】

11-2.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】
必須
11-2.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】

11-3.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】
11-3.感染症対策の取組み内容【実効性の確保】

12-1.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
必須
12-1.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

12-2.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
必須 入力不要
12-2.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

12-3.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
必須
12-3.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

12-4.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
必須
12-4.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

12-5.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
12-5.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

12-6.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】
12-6.感染症対策の取組み内容【密集・密閉・密接の回避】

13-1.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】
必須
13-1.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】

13-2.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】
必須
13-2.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】

13-3.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】
必須
13-3.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】

13-4.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】
必須
13-4.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】

13-5.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】
必須 入力不要
13-5.感染症対策の取組み内容【施設衛生対策】

業種別の感染拡大防止の取組みについて
14.業種別の感染拡大防止の取組み
必須

以下の項目より選択してください。
※「業種別ガイドライン」についてはページ上部のURLからご確認ください。

14.業種別の感染拡大防止の取組み


「千葉市コロナ追跡サービス」について
15.「千葉市コロナ追跡サービス」の登録
必須 入力不要

以下の項目より選択してください。
※新型コロナウイルス感染者と接触した疑いのある利用者へ早期に注意喚起情報を提供し、新型コロナウイルスの感染拡大防止を図ることを目的とするサービスです。利用者が特定できない店舗等では積極的な登録をお願いいたします。なお、お知らせメールには事業者の同意なく接触の疑いのある日にちや店舗名等を記載することはありません。

15.「千葉市コロナ追跡サービス」の登録


千葉市新型コロナ感染症対策取組宣言
16.千葉市新型コロナ感染症対策取組宣言
必須

上記(11〜15)の項目について事業者自ら実行し、新型コロナ感染症対策に取り組むことを宣言してください。
※本事業は、新型コロナ感染症対策に取り組む店舗等を応援することが目的であり、千葉市が店舗等の感染防止策を認定する制度ではありません。市民の皆様が安心して利用できるよう、確実な実行をお願いいたします。

16.千葉市新型コロナ感染症対策取組宣言

市HPへの掲載について
17.市公式ホームページへの掲載の希望

コロナ感染症対策取組宣言の店であることを市公式ホームページに掲載し公表いたします。ホームページでの公表不可の場合は以下にチェックをしてください。
※掲載する内容は、店舗(事業所)名、店舗(事業所)住所、ホームページURLのみです。なお、ホームページURLにつきましては掲載できない場合もありますのであらかじめご了承ください。

17.市公式ホームページへの掲載の希望

その他
 

お問い合わせ

保健福祉局医療衛生部医療政策課
043-245-5210
043-245-5554
seisaku.HWM@city.chiba.lg.jp