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妊婦対象布製マスク送付申請


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


新型コロナウイルス感染症対策として、国において一括購入した布製マスクを千葉市より妊婦の皆様へ無料で配布します。
布製マスクの郵送をご希望される方は必要事項を入力して申請してください。


申請日
必須
お名前
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
千葉市母子健康手帳別冊番号
必須

千葉市で交付された母子健康手帳別冊(妊婦一般健康診査受診票が綴られている冊子)の表紙右上に印字されている7桁の数字を半角数字で入力してください。
7桁の数字が不明な場合、「0000000」と入力してください。

7文字で入力してください。

出産予定日
必須

出産予定日を西暦で入力してください。


 

お問い合わせ

【マスクの送付に関するお問い合わせ】
千葉市保健福祉局健康福祉部健康支援課
電話 043-238-9925(直通)
E-mail shien.boshi@city.chiba.lg.jp

【厚生労働省妊婦向けマスク配布に関する電話相談窓口】
03-5253-1111(4988)(10時〜17時)