千葉市立海浜病院 初期臨床研修 病院見学 申し込みフォーム

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

千葉市立海浜病院での初期臨床研修を考慮されている医学生・卒業生を対象に、病院見学の機会をご用意致しました。

興味をお持ちの方は是非ご参加下さい。
申請日
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お名前
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性別
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生年月日
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郵便番号
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012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
学校名
入力必須
在学中あるいは卒業した学校名を入力してください。


学部
入力必須
学部
学年
在学中の場合は、現在の学年を教えてください。

1文字以下で入力してください。

卒年
卒業した場合は、卒業した年を教えてください。

年卒業
見学日数
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宿泊希望の有無
1泊2日見学ご希望の場合は、院内での宿泊希望の有無を入力してください。

院内での宿泊を




来訪希望日1(平日)
入力必須
来訪の第1希望日を入力してください。
(ただし、ご希望にそえない場合もございます。)

 
 ~
 

来訪希望日2(平日)
来訪の第2希望日を入力してください。
(ただし、ご希望にそえない場合もございます。)

 
 ~
 

連絡先(住所)
現住所以外に連絡先がある場合は、お知らせください。


連絡先(TEL)
現住所以外に連絡先がある場合は、お知らせください。
012-345-6789のように半角とハイフンで入力ください。


希望理由
見学を希望した理由をご記入ください。


希望科
特に見学したい科など、ご希望があればご記入ください。



お問い合わせ

〒261-0012
千葉市美浜区磯辺3丁目31番1号

千葉市立海浜病院
事務局総務班 千田

TEL :043-277-7711
FAX :043-278-7482
Mail:kaihinbyoin.MKH@city.chiba.lg.jp