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・電話0120−96−9064
 受付時間:9時00分から17時00分
(上記時間以外及び土日祝日、年末年始については受付を行っておりません。)
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福岡県電子申請
生活保護法指定医療機関、助産機関、施術機関指定申請<様式ダウンロード>

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署名ツールを2018年4月3日に更新しました。更新日以前のツールをご利用されている場合は、『動作環境』から再度インストールしてださい。

※【重要なお知らせ】ふくおか電子申請サービスをご利用される方へ
平成29年6月1日にて電子申請サービスをリニューアルしました。
平成29年5月31日までに登録された旧サービスの申請者ID、パスワードは新サービスではご利用いただけません。本サイトから再登録をお願いします。

手続情報

説明 生活保護法第49条、第55条第1項の規定により指定を受けようとする医療機関又は助産機関(助産師)、施術機関(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師若しくは柔道整復師)が申請する手続

※電子申請には対応していません。ここでは申請様式のダウンロードをご案内しています。
根拠法令 生活保護法第49条、第55条第1項
受付方法 窓口受付 郵送受付
手数料(使用料) なし
提出書類 1 医療機関の場合
・生活保護法指定医療機関(指定・更新)申請書
・生活保護法第49条の2第2項第2号から第9号までに該当しない旨の誓約書
・指定期日遡及願(指定希望日が申請日より1か月以上遡る場合に提出)
2 助産機関及び施術機関の場合
・生活保護指定(助産機関、施術機関)申請書
・生活保護法第55条第2項において準用する同法第49条の2第2項各号(第1号、第4号ただし書、第7号及び第9号を除く。)に該当しない旨の誓約書
・指定期日遡及願(指定希望日が申請日より1か月以上遡る場合に提出)
受付期間 随時
受付窓口 政令市及び中核市を除く各市福祉事務所(市によって異なりますが、概ね平日8時30分から17時まで開庁)
福岡県各保健福祉(環境)事務所(平日8時30から17時15分まで開庁)
*詳細説明をご覧ください。
詳細説明およびダウンロードファイル 詳細説明  [Word形式 74KB]
生活保護法指定医療機関(指定・更新)申請書  [Excel2007形式 29KB]
誓約書(医療機関様式)両面印刷でご利用ください  [PDF形式 134KB]
生活保護法指定(助産機関、施術機関)申請書  [Excel2007形式 22KB]
誓約書(助産・施術機関様式)両面印刷でご利用ください  [PDF形式 125KB]
指定期日遡及願  [Word2007形式 14KB]
制度に関する問い合わせ 政令市及び中核市を除く各市福祉事務所
福岡県各保健福祉(環境)事務所
福岡県福祉労働部保護・援護課保護医療係
*詳細説明をご覧ください。