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国民健康保険 喪失届


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


勤務先の健康保険に加入した方(被扶養者に認定された方も含む)が、
国民健康保険をやめるための手続きです。

※申請には加入された勤務先の保険証(国民健康保険をやめる方全員分)の画像ファイルが必要となります。

※以下に該当する喪失については、電子申請からはお受けすることができませんのでご了承ください。

 ・久留米市外への転出などの住民票や戸籍の手続きが伴う場合
 ・生活保護開始に伴う場合
 ・後期高齢者医療加入に伴う場合


  

申請日
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
国民健康保険証 記号番号
必須

今回やめる国民健康保険の記号番号を入力してください。
※保険証に記載されている記号(2桁)+番号(4桁)です。

例:AA9999、119999など


世帯主氏名
必須

国民健康保険をやめる方の所属する世帯の世帯主の氏名を入力してください。


世帯主住所
必須

世帯主のお住まいの住所を入力してください。
※番地、部屋番号等まで正確に入力が必要です。


申請者氏名

現在この入力を行っている方の氏名を入力してください。
(世帯主の方が行っている場合は省略可能です)


申請者住所

現在この入力を行っている方の住所を入力してください。
(世帯主の方及び世帯員の方の場合、省略可能です)


申請者続柄

この入力を行っている方の世帯主から見た続柄を入力してください。
(世帯主の方の場合、省略可能です)

(例)妻、子、同居人など


健康保険証の写し
必須

加入された会社等の健康保険証(国民健康保険をやめる方全員分)を、スキャナやデジタルカメラ等で1つの画像ファイルにして添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。




≪ 国民健康保険をやめる方について ≫
< 1人目 >
氏名
必須

生年月日
必須

性別
必須
性別


世帯主との続柄
必須

< 2人目 > ※国民健康保険をやめる方が1人の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


世帯主との続柄
< 3人目 > ※国民健康保険をやめる方が2人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


世帯主との続柄
< 4人目 > ※国民健康保険をやめる方が3人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


世帯主との続柄
< 5人目 > ※国民健康保険をやめる方が4人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


世帯主との続柄

国民健康保険の保険証の返還方法
必須

勤務先の健康保険に加入し、使わなくなった国民健康保険の保険証は、郵送または窓口にて返還してください。

※有効期限の残った保険証を他人に譲渡するなどし、その保険証が不正に使用された場合、刑法により詐欺罪に問われることがあります。

※勤務先の健康保険加入後に、誤って国民健康保険の保険証を使用して受診した場合は、久留米市が負担した医療費(7〜8割)を請求する場合があります。

国民健康保険の保険証の返還方法


重要事項
必須

私は、会社などの保険に入ったので、国民健康保険をやめます。

(1)会社などの保険に加入した後、その保険をすでに喪失している方は、国民健康保険の『再加入』の届出が必要なため、電子申請による手続きができません。窓口にお越しください。

(2)国民健康保険をやめる手続きが遅れた場合、国民健康保険法第110条の2の規定により、対象の年度によっては保険料の変更ができず、世帯主様にお支払いの義務が残る場合や、還付できない場合があります。
※当該年度における最初の納付期限の翌日、その後に加入された場合は資格適用開始日の翌日から2年を経過した日以後、保険料の賦課決定はできないと定められています。

重要事項