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いっちょやるばい ボランティアバス事業参加申込(9月分)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

「平成29年九州北部豪雨」により被災された地域では、人力作業を必要とする活動においては災害支援ボランティアの力が欠かせません。
このボランティアの力を息の長い支援とするために、ボランティアの募集及びボランティアバスでの移動支援を行い、ボランティア参加者の負担軽減、ボランティア活動未経験者の参加のきっかけを作り、被災地の復興支援と生活基盤の確保を目的にボランティアバス事業を実施します。

※申込みは筑前町在住または在勤で高校生以上(15歳以上)の方に限ります。

※ご記入いただいた個人情報等は本事業の目的のみに使用し、それ以外には使用しません。
※当日の天候等により現地のボランティアセンターが閉鎖された場合は、中止となります。

申請日
入力必須
お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須
生年月日
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郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
緊急連絡先について
氏名 緊急時に連絡をする方を記入してください。


続柄
電話番号
バスの乗車場所について
バス乗車場所
入力必須
バスの乗車(降車)場所を選択してください。



ボランティア保険について
保険加入の有無
入力必須
ボランティア保険未加入の場合は、活動日までに筑前町社会福祉協議会にてご加入ください。
本事業に係る保険料は無料です。




活動可能な日について
活動希望日 下の活動日から参加を希望する日を選択してください。

※定員に達した場合は参加日を調整させていただくことがあります。






参加希望回数


参加希望回数
入力不要
複数回の参加を希望された場合は回数を入力してください。


備考欄 資格や特技をお持ちの方はご記入ください【例:看護師】
特筆すべき事がございましたらご記入ください【例:親子で参加】


 

お問い合わせ

筑前町 企画課企画調整係(コミュニティ・男女共同参画係)
〒838-0298 筑前町篠隈373番地
TEL 0946-42-6601 FAX 0946-42-2011
E-mail kikaku@town.chikuzen.fukuoka.jp