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「『地方自治と子ども施策』全国自治体シンポジウム2018宗像」参加申し込みフォーム


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


 
【ドメイン指定受信をご利用の方へ】
メールの設定でドメイン指定受信をご利用の方は、お手数ですが「@city.munakata.fukuoka.jp」「elg-front.jp」からのメールが受信できるように設定変更をお願いいたします。 


申請日
必須
団体・法人名
役職・部署名
お名前
必須
お名前(フリガナ)
必須
全角カタカナで入力してください。
郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
全体会(6日13時〜)
必須
全体会(6日13時〜)


交流会(6日18時〜)
必須

会費は一律4000円になります。当日現金でお支払いください。

交流会(6日18時〜)


分科会(7日9時30分〜)
必須
分科会(7日9時30分〜)


分科会 第1希望
必須 入力不要
分科会 第1希望







分科会 第2希望
必須 入力不要
分科会 第2希望







お弁当の希望(7日)
必須 入力不要

お弁当は800円程度になります(要予約)。当日現金でお支払いください。

お弁当の希望(7日)


託児の有無
必須 入力不要

託児は無料です。10月7日 午前9時〜午後4時15分まで実施します。
お預かりは5カ月〜未就学児です。(きょうだい児はその限りではないのでご相談ください。)
先着20名まで。

託児の有無

子どもの氏名(全角)
入力不要

託児『有』の場合、御記入ください。(宗像 太郎)
複数いるときは、年長順にご記入ください。


子どもの年齢(全角)
入力不要

託児『有』の場合、御記入ください。(○歳○ヶ月)
複数いる場合は、年長順にご記入ください。


報告資料集の希望
必須

希望者には2,000円で販売します。当日、受付の際に現金でお支払いください。

報告資料集の希望