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出前講座申請書


申し込み内容の入力

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 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

参考URL: http://www.city.miyama.lg.jp/info/prev.asp?fol_id=926

申請日
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お名前
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郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
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システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
団体名
入力必須
20文字以下で入力してください。

連絡者氏名 20文字以下で入力してください。

連絡者電話番号(自宅) 13文字以下で入力してください。
TEL
連絡者電話番号(職場) 13文字以下で入力してください。
TEL
講座メニュー
入力必須
出前講座を下記のとおり実施したいので、講師(職員)を派遣されるよう申請いたします。


第1希望日 希望の日時を入れてください。例)6月20日(水)17時〜20時

30文字以下で入力してください。

第2希望日 日時を入れてください。例)6月22日(金)17時〜20時

30文字以下で入力してください。

場所 例)公民館、集会場等
※会場の手配、準備、参加者への周知等は申込者で行ってください

20文字以下で入力してください。

参加予定者 2文字以下で入力してください。

内容 特にお聞きになりたい事があれば、具体的にお書きください

200文字以下で入力してください。