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くるめエコ・パートナー市民会員参加申込


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申請日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
エコドライブマグネットについて
必須

くるっぱのエコドライブマグネット希望の有無を選択してください。

エコドライブマグネットについて

自動車保有台数
必須 入力不要

くるっぱのエコドライブマグネットを希望する方は、グループ内の自動車保有台数を入力してください。

2文字以下で入力してください。

【代表者】ふりがな
必須

例)くるめ くるみ


【代表者】氏名
必須

例)久留米 胡桃


【代表者】年齢
必須

例)35才

2文字以下で入力してください。

【代表者】性別
必須

※性別を選択してください

【代表者】性別

【代表者】エコ活動
必須

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【代表者】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【代表者】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【代表者】エコ活動項目「4」を選択した人

【構成員1】ふりがな

例くるめ つばき


【構成員1】氏名

例)久留米 椿


【構成員1】年齢

例)10才


【構成員1】性別

※性別を選択してください

【構成員1】性別

【構成員1】エコ活動

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【構成員1】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【構成員1】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【構成員1】エコ活動項目「4」を選択した人

【構成員2】ふりがな

例)くるめ たまき


【構成員2】氏名

例)久留米 環


【構成員2】年齢

例)10才


【構成員2】性別

※性別を選択してください

【構成員2】性別

【構成員2】エコ活動

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【構成員2】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【構成員2】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【構成員2】エコ活動項目「4」を選択した人

【構成員3】ふりがな

例)くるめ きょうこ


【構成員3】氏名

例)久留米 境子


【構成員3】年齢

例)10才


【構成員3】性別

※性別を選択してください

【構成員3】性別

【構成員3】エコ活動

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【構成員3】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【構成員3】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【構成員3】エコ活動項目「4」を選択した人

【構成員4】ふりがな

例)くるめ こすも


【構成員4】氏名

例)久留米 宇宙


【構成員4】年齢

例)10才


【構成員4】性別

※性別を選択してください

【構成員4】性別

【構成員4】エコ活動

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【構成員4】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【構成員4】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【構成員4】エコ活動項目「4」を選択した人

【構成員5】ふりがな

くるめ かえで


【構成員5】氏名

例)久留米 楓


【構成員5】年齢

例)10才


【構成員5】性別

※性別を選択してください

【構成員5】性別

【構成員5】エコ活動

≪重点項目≫なるべく多くの項目に取り組んでください【選択不要】

(エネルギー利用効率を高める活動に取り組む)
◆高効率家電等、環境への負荷が小さい商品を選択する
◆エコカーを選ぶ
(省エネ・再エネ活用に取り組む)
◆太陽光発電などの再生可能エネルギーを利活用する
◆自動車から徒歩・自転車・公共交通機関へ転換する(通勤・通学など)
◆建物の断熱化を図る
◆エコドライブに取り組む(自動車運転免許を所持している方のみ)

≪選択項目≫1つ以上取り組んでください【1つ以上選択する】

【構成員5】エコ活動







「その他」を選択された場合にご記入ください。


【構成員5】エコ活動項目「4」を選択した人

エコ活動項目「4.マイはし・マイバッグ・風呂敷等を活用する」を選択した方で、希望する方には、エコバッグをプレゼントします。
※ただし、エコバッグプレゼントは新規会員の方のみで、再登録の方は対象となりません。ご了承ください。

エコバッグを
【構成員5】エコ活動項目「4」を選択した人