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 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


申請日
必須
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
店名
必須

ホームページ等に掲載するお名前です。


業種
必須
業種





「その他」を選択された場合にご記入ください。


営業時間
必須

定休日
必須

ご担当者様の役職名
ご担当者様の氏名
必須

ご連絡のつきやすい時間帯等

曜日、時間帯、連絡先(上記の電話番号とは別の場合)など指定のある場合は、ご入力ください。


取り組むエコ活動
必須

最大3つまで掲載可能です。
(例:節電を心掛ける、エコドライブを実践する、ごみ減量に努めるなど)


市民会員来店特典の有無
必須

市民会員への来店特典は任意としておりますが、「特典なし」の場合、ホームページ等への掲載項目が減りますので、ご了承ください。

市民会員来店特典の有無


特典内容
必須 入力不要

特典の条件
必須 入力不要

来店特典をご提供いただく際の条件をご入力ください。
(例:会員証の提示のみ、会員証+エコバッグ、会員証+省エネラベル商品の購入など)


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