• 申し込み内容入力
  • 申し込み内容確認
  • 申し込み完了

文字の大きさ 大きく 標準 小さく  色 標準 黒色 青色 黄色

わが家の人気者


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

わが家の人気者申し込みフォームです。

申請日
入力必須
お名前
入力必須
郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
お子さんの写真
入力必須
登録できるファイルのサイズは、 2(MB) までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。




お子さんの氏名
入力必須
お子さんの氏名を入力してください。


お子さんの名前(ふりがな)
入力必須
お子さんの名前をひらがなで入力してください。


お子さんの性別
入力必須
お子さんの性別を選択してください。



お子さんの誕生日
入力必須
お子さんの誕生日を入力してください(5歳まで)

 
お子さんへのコメント(50字以内)
入力必須
50文字以下で入力してください。

 

お問い合わせ

小郡市 総務部総務課 広報統計係

〒838-0198 小郡市小郡255番地1
TEL 0942-72-2111 (内線243)