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久留米市 上下水道の使用開始のお申込


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


  

メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご契約の内容について
使用場所の住所
必須

建物名、部屋号数まで入力してください。

(記入例:久留米市合川町2190-3スイドウビル101号)
使用者名
必須

カタカナで入力してください。

(記入例:スイドウ タロウ)
電話番号
必須

連絡のつく電話番号を入力してください。(半角で入力)

(記入例:090-1111-2222)
使用開始日
必須

お申し込みできる開始日は、本日より4日以降の日付からです。(西暦で入力)
以下の場合は、直接、料金センターへ電話でお手続きをしてください。
・本日以降4日以内の日付で申し込む場合
・年末年始及びゴールデンウィーク等休日、祭日が続く場合

2022年7月10日以降の日付を指定してください。

指定送付先

料金センターからの通知書(納付書など)を、使用場所以外の場所への送付を希望する場合は、送付先の住所を入力してください。

(記入例:久留米市城南町15-3)
振替口座の継続
必須

※前住所が久留米市内の方のみ※

前住所で上下水道料金の振替に使用していた口座を、新しい住所でも引き続き使用することができます。

振替口座の継続


前住所
必須 入力不要

※口座の継続を希望する方のみ※

前住所を入力してください。

(記入例:久留米市合川町2190-3スイドウビル102号)
申込者について
申込者
必須

使用者との関係を選択してください。

申込者






申込者名
必須 入力不要

※申込者と使用者が異なる場合のみ※

会社名、個人名をご入力してください。

(記入例:スイドウ ハナコ)
申込者の電話番号
必須 入力不要

※申込者と使用者が異なる場合のみ※

連絡のつく電話番号を入力してください。(半角で入力)

(記入例:090-1111-2222)

前住所の中止が必要な方は、前住所の中止手続きも忘れずにお願いいたします。

 

お問い合わせ

上下水道料金センター
電話番号:0942-30-8512 FAX番号:0942-30-8560