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久留米市 上下水道の使用中止のお申込


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


  

メールアドレス
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
ご契約の内容について
使用場所の住所
必須

建物名、部屋号数まで正確に入力してください。

(記入例:久留米市合川町2190-3スイドウビル101号)
使用者名
必須

カタカナで入力してください。

(記入例:スイドウ タロウ)
電話番号
必須

中止後も連絡のつく電話番号を入力してください。(半角で入力)

(記入例:090-1111-2222)
使用中止日
必須

最終使用日を選択してください。(西暦で入力)

2022年7月7日以降の日付を指定してください。

移転先郵便番号
必須

半角で入力してください。

(記入例:830-0021)
移転先の住所
必須

移転先(請求先)のご住所を入力してください。
建物名、部屋号数まで正確に入力してください。

(記入例:久留米市城南町15-3)
精算について
ご希望の精算方法
必須

ご希望の精算方法を選択してください。
口座振替日は、最終使用日の翌月15日ごろです。(手続きの関係上翌々月まで延びることがあります。)

ご希望の精算方法



ご希望の精算日
必須 入力不要

※現地でのご精算を希望される方のみ※

日付を選択してください。
選択できる日付は、本日から4日以降です。(西暦で入力)

以下の場合は、直接、料金センターへ電話でお手続きをして下さい。 
・本日以降4日以内の日付で申し込む場合
・年末年始及びゴールデンウィーク等休日、祭日が続く場合

2022年7月10日以降の日付を指定してください。

なお、毎年1月1日〜1月3日は休業日のため指定できません。
ご精算時間帯
必須 入力不要

※現地でのご精算を希望される方のみ※

ご希望の時間帯を選択してください。
(複数選択可)

ご精算時間帯





申込者について
申込者
必須

使用者との関係を選択してください。

申込者






申込者名
必須 入力不要

※申込者と使用者が異なる場合のみ※

会社名、個人名を入力してください。

(記入例:スイドウ ハナコ)
申込者の電話番号
必須 入力不要

※申込者と使用者が異なる場合のみ※

連絡のつく電話番号を入力してください。(半角で入力)

(記入例:090-1111-2222)

移転先の開始が必要な方は、移転先の開始手続きも忘れずにお願いいたします。

 

お問い合わせ

上下水道料金センター
電話番号:0942-30-8512 FAX番号:0942-30-8560