久留米シティプラザ応援プロジェクト申込

申し込み内容の入力

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　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、久留米シティプラザ整備を応援するための寄付を募集しています。
これからはじまる久留米シティプラザと共に歴史を刻んでくださる方の思いや愛着を大事にするため、同プロジェクトに参加され１万円以上の寄付をいただいた方のお名前を印字したネームプレートを久留米シティプラザに掲げます。

参考URL： http://www.city.kurume.fukuoka.jp/1060manabi/2030bunka/3040toshiplaza/4010gaiyou/kurumecityplazacheerproject.html

納付書で納入が可能な指定の金融機関一覧（手数料はかかりません。）

<銀行>福岡・筑邦・みずほ・三井住友・三菱東京ＵＦＪ・りそな・西日本シティ・佐賀・肥後・十八・北九州・親和・佐賀共栄・熊本・福岡中央
以上の銀行の本店および全国の支店
<信用金庫等>筑後信用金庫・福岡県南部信用組合・とびうめ信用組合・大川信用金庫・九州労働金庫の本店および支店
<農業協同組合等>みい農業協同組合・三潴町農業協同組合の本店および支所、久留米市農業協同組合・にじ農業協同組合・福岡大城農業協同組合の本店および支店

申請日必須	年月日
お名前必須
お名前(フリガナ) 必須	全角カタカナで入力してください。
郵便番号必須	012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所必須
電話番号必須	012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
寄付金額必須	久留米シティプラザ応援プロジェクトの趣旨に賛同し、久留米シティプラザ整備を応援するため、次のとおり寄付します。金円也
寄附金入金の方法必須	いずれかひとつをお選びください。お申込み確認後、詳しいお手続き方法をご連絡いたします。寄附金入金の方法納付書（指定の金融機関《下記参照》で納入をお願いします。手数料はかかりません。）郵便振替（所定の振込取扱票によりお近くの郵便局にてご入金をお願いします。手数料はかかりません。）現金書留（郵送料はご本人様の負担をお願いします。）振込み（手数料はご本人様の負担をお願いします。）
ネームプレート掲出について必須	1万円以上寄付された方は、お名前を印字したネームプレートを施設の壁面に掲出します。いずれかをご選択ください。ネームプレート掲出についてネームプレートの掲出を希望するネームプレートの掲出を希望しない
ネームプレートの掲出を希望する方で、寄付申込者ご本人と異なる方のお名前の掲出を希望されますか必須	ネームプレートの掲出を希望する方で、寄付申込者ご本人と異なる方のお名前の掲出を希望されますか寄付申込者本人の名前を希望する寄付申込者本人以外の名前を希望する（下記も入力願います）
ネームプレートに掲出する方のお名前入力不要
ネームプレートに掲出する方のご住所（郵便番号）入力不要
ネームプレートに掲出する方のご住所必須入力不要
ネームプレートに掲出する方と寄付申込者とのご関係入力不要
宣誓のご選択をお願いします入力不要	宣誓のご選択をお願いしますネームプレートの掲出については、本人に了承を得ていることを誓います。
応援メッセージ及びお名前を久留米シティプラザの広報物やホームページに掲載することがございます。そのことについて必須	応援メッセージ及びお名前を久留米シティプラザの広報物やホームページに掲載することがございます。そのことについて同意します同意しません
久留米シティプラザに対する応援メッセージをひとことお願いします（60字以内）	60文字以下で入力してください。
通信欄

お問い合わせ

お問い合わせ：久留米市市民文化部久留米シティプラザ総務課
〒830-0031　福岡県久留米市六ツ門町8-1
【電　　話】0942-36-3081
【ファクス】0942-36-3087