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 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


参考URL: http://www.city.omuta.lg.jp/hpKiji/pub/detail.aspx?c_id=5&id=2883&class_set_id=1&class_id=158


申請日
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メールアドレス
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
団体名
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住所
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氏名
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電話番号
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このことについて、下記のとおり報告します。                                                            記
講座名
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受講日
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時間帯
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開始    〜
終了  
ところ(施設名)
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受講者数(男性)
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受講者数(女性)
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受講者数(合計)
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1.今回の講座はどうでしたか?
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1.今回の講座はどうでしたか?

(今回の講座内容等について、感じたことを記入してください)
2.今回の受講は、今後何かの役に立つと思いますか?
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2.今回の受講は、今後何かの役に立つと思いますか?

(その内容)
3.今後も「出前講座」を利用したいですか?
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(その理由や今後受講を希望するメニューなどについて記入してください)
4.その他ご意見、ご感想を自由に記入してください。