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アンビシャス・青年リーダー登録申込


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

※電話番号が複数ある場合は、携帯電話等連絡がつきやすい方を入力してください。

お名前
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お名前(フリガナ)
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生年月日
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郵便番号
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012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
在籍学校名 学生の場合は、大学・短期大学・専門学校・高等学校の名称を入力してください


暴力団員又は暴力団との関係
入力必須
福岡県の事業には、暴力団員又は暴力団に密接に関わっている人は参加できません。
あなたは、関わりがありませんか?(ここにチェックがないと申し込みができません)



保護者の同意
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未成年の場合は、保護者の同意が必要です
あなたがこの活動に参加することを保護者は同意していますか?(どちらかにチェックがないと、申し込みができません)




希望する活動地域                    ※登録後は、希望地域の青年リーダーとして参加していただきます。
入力必須
ボランティア活動を希望する地域名の左にある○(ラジオボタン)にチェックを入れてください

■福岡地域 (福岡市、筑紫野市、春日市、大野城市、宗像市、太宰府市、古賀市、福津市、糸島市、筑紫郡、糟屋郡)
■北九州地域 (北九州市、直方市、中間市、宮若市、遠賀郡、鞍手郡)
■北筑後地域 (久留米市、小郡市、うきは市、朝倉市、朝倉郡、三井郡)
■南筑後地域 (大牟田市、柳川市、八女市、筑後市、大川市、みやま市、三潴郡、八女郡)
■筑豊地域 (飯塚市、田川市、嘉麻市、嘉穂郡、田川郡)
■京築地域 (行橋市、豊前市、京都郡、築上郡)

(↓チェックはこちら)




その他 その他何かあれば記入してください


 

お問い合わせ

【内容・お申込みに関するお問い合わせ】
 福岡県アンビシャス・青年リーダー養成事業実行委員会事務局
 Tel:092-643-3615
 Fax:092-643-3389
 E-mail ambitious@pref.fukuoka.lg.jp

【操作に関するお問い合わせ】
 電子申請サービスヘルプデスク
 Tel:0120-96-9064(平日9時から17時)
 Fax:0120-60-5392
 メール:help-fukuokashinsei@elg-front.jp