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Kurume City Wi-Fi Lite設置（新規・変更・廃止）申請書


申請内容の入力

操作方法のご説明

　下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

　また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

　途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
　ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


【注意事項】
１．無線LAN 機器、インターネット回線等の設置・運用は、設置者の負担となります。
２．Kurume City Wi-Fi Liteによるインターネット接続完了後、市の指定するWebサイトに転送（リダイレクト）します。
３．申請書に記載した「１申請内容」の情報については、市のホームページへの掲載、本情報をオープンデータとして第三者利用する等、情報発信等に活用します。
４．市は、申請内容について審査を行い、共通ロゴマークステッカーの提供をもって承認します。
５．Kurume City Wi-Fi Liteには、DoSPOT店舗等設置規約に則った設置・運用となります。

参考URL： http://www.city.kurume.fukuoka.jp/1080shisei/2040keikaku/3075wifi/2018-1221-1137-14.html


  

申請日
必須
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者
住所
必須
組織名
必須
代表者名
必須

法人その他の団体にあっては，事務所又は事業所の所在地，名称及び代表者の氏名を記入してください。
規約への同意
必須
規約への同意

誓約
必須
誓約

情報の共有
必須
情報の共有

記
１．申請内容
申請種別
必須
申請種別



変更又は廃止理由

変更又は廃止の場合のみ記入してください。
利用される施設名称
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。
利用される施設の住所
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。
利用される施設の電話番号
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。
利用される施設のホームページURL

記載された内容を市Webサイトに掲載します。
２．連絡先
担当者名
必須
担当者電話番号
必須
担当者電話FAX番号
担当者メールアドレス
 

お問い合わせ

久留米市役所
総務部情報政策課

電話番号：0942-30-9060
Fax番号 ：0942-30-9708