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Kurume City Wi-Fi Lite設置(新規・変更・廃止)申請書


申請内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申請内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申請一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。


【注意事項】
1.無線LAN 機器、インターネット回線等の設置・運用は、設置者の負担となります。
2.Kurume City Wi-Fi Liteによるインターネット接続完了後、市の指定するWebサイトに転送(リダイレクト)します。
3.申請書に記載した「1申請内容」の情報については、市のホームページへの掲載、本情報をオープンデータとして第三者利用する等、情報発信等に活用します。
4.市は、申請内容について審査を行い、共通ロゴマークステッカーの提供をもって承認します。
5.Kurume City Wi-Fi Liteには、DoSPOT店舗等設置規約に則った設置・運用となります。

参考URL: http://www.city.kurume.fukuoka.jp/1080shisei/2040keikaku/3075wifi/2018-1221-1137-14.html


  

申請日
必須
メールアドレス システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
申請者
住所
必須

組織名
必須

代表者名
必須

法人その他の団体にあっては,事務所又は事業所の所在地,名称及び代表者の氏名を記入してください。


規約への同意
必須
規約への同意

誓約
必須
誓約

情報の共有
必須
情報の共有

1.申請内容
申請種別
必須
申請種別



変更又は廃止理由

変更又は廃止の場合のみ記入してください。


利用される施設名称
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。


利用される施設の住所
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。


利用される施設の電話番号
必須

記載された内容を市Webサイトに掲載します。


利用される施設のホームページURL

記載された内容を市Webサイトに掲載します。


2.連絡先
担当者名
必須

担当者電話番号
必須

担当者電話FAX番号
担当者メールアドレス
 

お問い合わせ

久留米市役所
総務部情報政策課

電話番号:0942-30-9060
Fax番号 :0942-30-9708