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国民健康保険料 新型コロナウイルス感染症による減免


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


新型コロナウィルスによる国民健康保険料の減免手続きです。

※申請には後述の減免申請理由に応じた画像ファイルが必要となります。


申請日
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電子申請の条件
必須

以下の条件全てに当てはまる方のみ、電子申請を行うことができます。
当てはまらない方は、お手数ですが「郵送での申請」をお願いいたします。

1.世帯主以外で国民健康保険に加入している方が、4人以内のご世帯である
2.申請に必要な書類一式を画像、WORD、EXCEL、PDF、ZIPファイルのいずれかで添付できる

電子申請の条件

減免申請理由
必須

以下の申請理由の中で、当てはまるものを1つ選択してください。
※複数該当の場合の優先順位はア>イ>ウです。
(例:アとウの両方に該当する場合は、アを選択)

ア. 新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者が死亡し、または重篤な傷病を負ったため。
 ※重篤な疾病とは、1か月以上の治療を要するものです。

イ. 新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者が事業を廃止、または失業したため。

ウ.新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業収入等が減少見込みのため。

【イ.もしくはウ.の場合、以下(1)〜(3)までの全ての条件を満たす必要があります。】
 ※減免の対象となる収入(事業収入等)は、営業収入、農業収入、給与収入、不動産収入、山林収入です。
 (1)令和2年の事業収入等の減少額が令和元年の収入の30%以上であること。
 (2)令和元年の合計所得が1,000万円以下であること
 (3)減少が見込まれる事業収入等以外の令和元年の所得合計額が400万円以下であること

減免申請理由



国民健康保険証 記号番号
必須

今回減免を申請される方の記号番号を入力してください。
※保険証に記載されている記号(2桁)+番号(4桁)です。

例:AA9999、119999など

6文字で入力してください。

世帯主氏名
必須

国民健康保険の減免を申請される方が所属する世帯の、世帯主の氏名を入力してください。


世帯主住所
必須

世帯主のお住まいの住所を入力してください。
※番地、部屋番号等まで正確に入力が必要です。


記入者氏名

記入者(現在この入力を行っている方)の氏名を入力してください。
(世帯主の方が行っている場合は省略可能です)


記入者住所

記入者(現在この入力を行っている方)の住所を入力してください。
(世帯主の方及び世帯員の方の場合、省略可能です)


記入者続柄

記入者(現在この入力を行っている方)の、世帯主から見た続柄を入力してください。
(世帯主の方の場合、省略可能です)

(例)妻、子、同居人など


世帯主の本人確認書類の写し
必須

世帯主の本人確認書類(運転免許証、保険証など)を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。




<世帯主の情報>
生年月日
必須

職業
必須
職業




< 世帯員1 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員2 >※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員3 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員4 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業





主たる生計維持者が誰であるか
必須

上記記入内容の「世帯主」〜「世帯員4」までの中から該当される方を選んでください。

主たる生計維持者が誰であるか

減免申請理由に係る証明書類
必須

減免申請理由に応じて、以下の書類を添付してください。

「ア.死亡、重篤」の場合
 ⇒医師による死亡診断書や診断書などの写し

「イ.事業廃止、失業」の場合
 ⇒(1)廃業届、事業主証明、離職票などの写し
  (2)確定申告書の控え、市民税申告書の控え、源泉徴収票、給与明細書、帳簿などの写し
  上記(1)、(2)の両方

「ウ.収入減見込み」の場合
 ⇒確定申告書の控え、市民税申告書の控え、源泉徴収票、給与明細書、帳簿などの写し

※複数の書類がある場合は、WORDやEXCELに貼り付けてそのファイルを提出するか、ZIP圧縮したファイルを提出してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。



雇用保険受給資格者証もしくは保険金の補填の有無
必須

減免申請理由が「イ.事業廃止、失業」もしくは「ウ.収入減見込み」で、以下の1.と2.のどちらかに当てはまる場合は、1つ下の項目(雇用保険受給資格者証や保険契約書、帳簿などの写し)で必要な書類を添付してください。

1.雇用保険受給資格者証を持っている

2.保険金の補填を受けた

雇用保険受給資格者証もしくは保険金の補填の有無





雇用保険受給資格者証や保険契約書、帳簿などの写し
必須

【雇用保険受給資格者証】
減免申請理由が「イ.事業廃止、失業」もしくは「ウ.収入減見込み」のいずれかであり、主たる生計維持者が雇用保険(失業手当)を受給している場合は、雇用保険受給資格者証を添付してください。

【保険契約書、帳簿などの写し】
減免申請理由が「イ.事業廃止、失業」もしくは「ウ.収入減見込み」であり、保険金の補填がある場合は、保険契約書や帳簿などの写しを添付してください。

※複数の書類がある場合は、WORDやEXCELに貼り付けてそのファイルを提出するか、ZIP圧縮したファイルを提出してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。




<主たる生計維持者の減少した収入(1つ目)>
収入の種類
必須 入力不要

減少した収入の種類を選択してください。

収入の種類





令和2年1月〜申請日までの収入額(実績)
必須 入力不要
0以上で入力してください。

申請日以降〜令和2年12月末までの収入額(見込)
必須 入力不要
0以上で入力してください。

<主たる生計維持者の減少した収入(2つ目)>※3つ以上ある方は郵送での申請をお願いいたします。
収入の種類
入力不要

減少した収入の種類を選択してください。

※入力が不要な場合に誤ってチェックボックスを触った場合は、「なし」にチェックを入れてください。

収入の種類






令和2年1月〜申請日までの収入額(実績)
入力不要
0以上で入力してください。

申請日以降〜令和2年12月末までの収入額(見込)
入力不要
0以上で入力してください。


重要事項
必須

私は、上記内容に相違が無いことを確認したため、上記内容により令和元・2年度の国民健康保険料の減免を申請します。
また、必要な場合は、久留米市が関係機関に報告を求めることを承知しました。

重要事項