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国民健康保険 一部負担金減免申請 【 令和2年7月豪雨被災者向け 】


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


【 制度概要 】

  令和2年7月豪雨で床上浸水以上の被害を受けられた
  久留米市国民健康保険の被保険者の方は、医療機関等での
  一部負担金の支払いを免除することができます。
 
【 対 象 】

  ・ 久留米市国民健康保険の被保険者
  ・ 令和2年7月豪雨にて、「 床上浸水 」以上の被害を受けた方
    ※床下浸水は対象外

【 期 間 】

  ・ り災日 から 令和2年10月31日まで


【 申請〜免除の流れ 】

  (1)  下記申請フォームもしくは市役所窓口にて、申請を行う。

  (2)  久留米市にて審査実施。

  (3)  審査の結果、免除対象と認められた場合、
     郵送にて「免除証明書」を送付。
     (1週間程度で到着)

  (4)  医療機関等で受診する際に保険証と一緒に
     「免除証明書」を提示すると窓口での支払いを免除。


   ※申請には「り災証明書」の画像ファイルが必要となります。

   ※免除対象となるのは、保険適用となる医療費部分のみです。
    食事代や装具、あんま・はり灸・マッサージ等の療養費は対象外となります。

   ※「後期高齢者医療」の被保険者の方は当フォームでの申請はできません。
    お手数ですが、市役所または各総合支所窓口での申請をお願いします。


【 保険料について 】

  床上浸水以上の被害を受けられた方は保険料の減免にも該当する可能性がございます。
  保険料の減免について、電子申請対象外となりますので、「り災証明書」及び「保険証」をご持参いただき、
  下記窓口にてご相談をお願いいたします。

    ・久留米市役所健康保険課
    ・城島総合支所
    ・三潴総合支所
    ・田主丸総合支所
    ・北野総合支所
    ※市民センターは対象外となります。


申請日
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
国民健康保険証 記号番号
必須

国民健康保険の記号番号を入力してください。
※保険証に記載されている記号(2桁)+番号(4桁)です。

例:AA9999、119999など


世帯主氏名
必須

世帯主の氏名を入力してください。


世帯主住所
必須

世帯主のお住まいの住所を入力してください。
※番地、部屋番号等まで正確に入力が必要です。


申請者氏名

現在この入力を行っている方の氏名を入力してください。
(世帯主の方が行っている場合は省略可能です)


申請者住所

現在この入力を行っている方の住所を入力してください。
(世帯主の方及び世帯員の方の場合、省略可能です)


申請者続柄

この入力を行っている方の世帯主から見た続柄を入力してください。
(世帯主の方の場合、省略可能です)

(例)妻、子、同居人など


り災証明書の写し
必須

世帯主のり災証明書を、スキャナやデジタルカメラ等で1つの画像ファイルにして添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。




≪ 免除を受ける方について ≫
< 1人目 >
氏名
必須

生年月日
必須

性別
必須
性別


< 2人目 > ※申請者が1人の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


< 3人目 > ※申請者が2人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


< 4人目 > ※申請者が3人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別


< 5人目 > ※申請者が4人以下の場合は入力の必要はありません。
氏名
生年月日
性別
性別



免除を申請する理由
必須
免除を申請する理由