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妊婦等に対する新型コロナワクチンの優先接種


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


(1)妊婦の方及びその夫又はパートナーが対象です。
(2)登録された電話番号に、後日コールセンターから日程の連絡をします。
(3)通常通りのワクチン接種の予約ができた場合、予約した日程で接種を受けてください。


  

母子手帳交付番号
必須

母子健康手帳表紙の赤い番号又は妊婦健康診査補助券右上記載の赤い番号を入力してください。


接種券番号
必須

10桁の接種券番号を入力してください。


氏名(カナ)
必須

接種を希望される方の氏名を入力してください。
カタカナで入力してください。


住所
必須

接種を希望される方の住所を入力してください。


生年月日
必須

接種を希望される方の生年月日を入力してください。

 
日中連絡可能な電話番号
必須

接種日を連絡する電話番号を入力してください。


接種希望曜日
必須

接種を希望される曜日を選択してください。

接種希望曜日