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4回目_コロナワクチン接種券発行申請(基礎疾患等の対象者)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


4回目の接種券の送付を希望する人は入力してください。

次の(1)〜(4)すべての要件を満たす人が対象です。
(1)糸島市に住民票の登録がある人
(2)18歳から59歳の人
(3)基礎疾患がある人その他重症化リスクが高いと医師が認める人
(4)3回目接種を令和4年4月30日までに終えた人

※糸島市で接種歴を確認できない場合は、接種記録のわかる書類の写し等の提出をお願いすることがあります。

接種券は申請内容の確認後、3回目接種日から5ヵ月経過した毎週水曜日に発送します。


  

申請者の情報
接種券番号(任意)

3回目の接種時の接種券番号がわかる場合は、10桁の接種券番号を入力してください。

10文字で入力してください。

氏名(カナ)
必須

住所(住民票の登録住所)
必須
糸島市
生年月日
必須

西暦で入力してください

2004年10月1日以前の日付を指定してください。

日中連絡可能な電話番号
必須

電話番号を入力してください。例)092-332-2069


3回目接種日
必須
2021年12月1日 〜 2022年4月30日の期間から指定してください。

基礎疾患等の情報
必須

該当する通院または入院中の病気・状態の主たる一つを選択してください。
※「BMI30以上を満たす肥満の方」については通院・入院不要です。
※基礎疾患の詳細は糸島市ホームページにてご確認ください。
※重症化リスクが高いと医師が認めた場合は、その他を選択してその旨を記入してください。

基礎疾患等の情報




















送付先住所(任意)

住民票の登録住所以外への送付を希望される人は入力してください