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春日市立小中学校児童生徒PCR検査報告フォーム


回答内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「回答内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「回答一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


<注意事項>
◆春日市立小中学校に通学する児童生徒や家族がPCR検査を受ける場合や受けた場合、PCR検査結果の報告を行うためのウェブサイトです。

◆このサイトは当面の間、開設しています。
 平日の日中は、学校に直接電話して報告をお願いします。

◆児童生徒一人ずつの状況を回答してください(兄弟姉妹がいる場合、お手数ですが人数分の回答をお願いします。)。

◆回答した内容は、通学中の学校の教職員と情報共有しますので、ご了承ください。その他、回答した内容を新型コロナウイルス感染症拡大防止以外の目的で使用することはありません。

◆データの入力は60分以内に行ってください。
(60分以内に保存又は完了しないと、それまでに入力した内容が削除されます。)

◆ワクチンに関することは、市ウェブサイトをご覧ください。


  

回答者(保護者等)の氏名
必須

回答者(保護者等)の氏名(ふりがな)
必須

ひらがなで入力してください。


回答者(保護者等)の電話番号
必須

携帯電話など、連絡の付きやすい電話番号を回答してください。


児童生徒の氏名
必須

児童生徒の氏名(ふりがな)
必須

ひらがなで入力してください。


小中学校の別
必須
小中学校の別


学校名
必須

学年及び組
必須

「1年1組」のように回答してください。


検査を受ける人
必須

※きょうだい児が検査を受ける場合は、「2 児童生徒の家族」を選択してください。

検査を受ける人


検査(予定)の状況
必須
検査(予定)の状況



検査日(または予定日)

検査予定日が未定の場合は、空欄としてください。

 
検査結果が分かる日(または予定日)

時期が不明な場合は、空欄としてください。

 
検査結果(既に判明している場合のみ)

検査結果がまだ出ていない場合は、空欄としてください。
※後日、検査結果が出た場合は、改めてこのフォームに入力してください。

検査結果(既に判明している場合のみ)


【検査結果が陽性の場合のみ】発熱などのかぜ症状が現れた日時(発症日時)
入力不要

「4月1日14時半頃」のように回答してください。
時期が不明な場合は、空欄としてください。

50文字以下で入力してください。

【小学生のみ】放課後児童クラブ(学童保育)の利用の有無
必須 入力不要

※利用ありの場合は、春日市放課後児童クラブ事務局(092-558-7626)にも速やかに連絡してください。

【小学生のみ】放課後児童クラブ(学童保育)の利用の有無


【中学生のみ】所属している部活動
必須 入力不要

「野球部」のように入力してください。部活動に所属していない場合は「所属なし」と入力してください。


★最後に必ず「回答内容確認」ボタンから次の画面に進んでください↓★
 

お問い合わせ

【内容に関する問合せ先】
 春日市教育委員会 教育部 学校教育課 学校保健担当
  電話092−584−1129
 春日市教育委員会 教育部 教務課 教育総務担当
  電話092−584−1128
 
【システムの操作に関する問合せ先】
 電子申請サービスヘルプデスク
 電 話:0120−96−9064(平日9時〜17時)
 FAX:0120−60−5392
 メール:help-fukuokashinsei@elg-front.jp