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特定健康診査・20代30代健康診査予約申込


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


・希望する受診日の3週間前までに予約を申込みください。
・詳細は、下記の「参照URL」をご覧ください。

参考URL: https://www.city.omuta.lg.jp/hpKiji/pub/detail.aspx?c_id=5&id=905&class_set_id=7&class_id=622


  

申請日
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お名前
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システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
国民健康保険加入の有無(大牟田市国民健康保険の加入者のみ申込ができます。)
必須
国民健康保険加入の有無(大牟田市国民健康保険の加入者のみ申込ができます。)


※※ この申請は国民健康保険加入の方のみの申請となります ※※
性別
必須 入力不要
性別


生年月日
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郵便番号
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012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。


住所
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電話番号
必須 入力不要

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。


受診希望日
入力不要

・希望する日にチェックをしてください。
・がん合同の日程には、がん検診のお申込も、こちらから可能です。

・混雑しないように受付時間を指定してご案内します。
 後日届く案内を確認の上、必ず受付時間を守ってご来場ください。

受診希望日