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新型コロナウイルス「キャンセルワクチン」接種協力申込(6/19〜6/28接種分)


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


 新型コロナウイルスワクチンの集団接種において、急な予約キャンセルによるワクチン廃棄を防止するため、当日すぐに会場にお越しいただき、接種にご協力いただける市民を募集します。
 なお、この募集は「キャンセルワクチン」が出た場合の接種協力者を事前に登録するためのもので、ワクチン接種を約束する「接種予約」ではありません。
 1日でも早いワクチン接種を希望する方は、是非登録申し込みをお願いします。
※ 集団接種会場で4回目接種に使用するワクチンは、ファイザー社製と武田モデルナ社製の2種類のワクチンです。曜日によって使用するワクチンが異なりますのでご注意ください。

【申込ができる人】
 以下の全ての項目に該当する人
(1)お手元に4回目用の接種券が届いた春日市民
(2)当日、市から連絡を受けて30分以内に確実に来場できること
※ 3回目までの接種が済んでいない人は対象外です。
※ 3回目と4回目の接種間隔は、少なくとも5か月以上の期間を空ける必要があります。
※ 既に集団接種の日程を予約済みの方も、予約日より早い「キャンセルワクチン」接種日程の申し込みをすることができます。(複数日程選択可)

【留意事項】
(1)当日の連絡は、前々日までに登録申し込みをいただいた方の中から、抽選で当選した方のみに行います。このため、登録者全員に連絡することはありません。また、いつ、何番目に連絡があるのかなど、順番に関する個別の問い合わせには対応できませんのでご了承ください。
(2)接種を受けることになった場合、ご自身で会場である春日市総合スポーツセンター(春日市大谷6丁目28番地)までお越しください。
(3)ワクチンの使用期限の都合上、連絡後30分以内の来場が難しい場合は、ご案内を中止し、次の方に順番を回す対応をさせていただきます。なお、不在着信に折り返しのご連絡をいただいた場合も接種のご案内はできませんのでご了承ください。
(4)当日の体調が優れない場合や37.5℃以上の発熱時などは、接種はできません。連絡時にその旨をお伝えいただきますようお願いします。
(5)当日連絡する時間帯は、原則以下のとおりです。キャンセル対応携帯電話(発信用番号:070(4370)4716)等から電話連絡を行います。
 ・午後3時〜午後6時の間   
(6)「キャンセルワクチン」申し込み後に、申し込みの取り消しを希望する場合の手続きは不要です。市から連絡があった際に、意思がなくなったことをお伝えください。

【当日必要書類】
(1)接種券及び予診票
※ 4回目の接種券は、予診票と一体となっています。
(2)本人確認書類(健康保険証または運転免許証等)
(3)お薬手帳(ある方のみ)


  

氏名(フリガナ)
必須

生年月日
必須

西暦で入力してください。半角入力をお願いします。


電話番号
必須

上記【留意事項】(5)の時間帯に連絡がつきやすい番号を入力してください。
※半角数字で入力してください。
(例)09012345678

11文字以下で入力してください。

券番号
必須

ご自宅に届いた接種券に記載された10桁の「券番号」を入力してください。
※半角数字のみ
(例)0000123456

10文字で入力してください。

希望する日程(キャンセルワクチン)を、以下の中から選択してください。(複数選択可)
(1) 6/19(日)モデルナ17時頃
(1) 6/19(日)モデルナ17時頃

(2) 6/21(火)ファイザー17時頃
(2) 6/21(火)ファイザー17時頃

(3) 6/24(金)モデルナ17時頃
(3) 6/24(金)モデルナ17時頃

(4) 6/25(土)ファイザー17時頃
(4) 6/25(土)ファイザー17時頃

(5) 6/26(日)モデルナ17時頃
(5) 6/26(日)モデルナ17時頃

(6) 6/28(火)ファイザー17時頃
(6) 6/28(火)ファイザー17時頃

 

お問い合わせ

健康スポーツ課健康づくり担当 
TEL:092-501-1134(直通)