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国民健康保険料 新型コロナウイルス感染症による減免【死亡・重篤な傷病】(令和3年度)


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


令和3年度の新型コロナウイルスによる国民健康保険料の減免手続きです。
こちらは、主たる生計維持者がコロナウイルスにより死亡、もしくは重篤な傷病(1か月以上の治療を要するもの)を負った場合の減免です。
主たる生計維持者の収入減少による減免は、令和4年1月以降に公開される別のフォームにてご申請をお願いいたします。

※申請には後述の減免申請理由に応じた画像ファイルが必要となります。


申請日
必須
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
電子申請の条件
必須

以下の条件全てに当てはまる方のみ、電子申請を行うことができます。
当てはまらない方は、お手数ですがご来庁のうえご申請をお願いいたします。

1.世帯主以外で国民健康保険に加入している方が、4人以内のご世帯である
2.申請に必要な書類一式を画像、WORD、EXCEL、PDF、ZIPファイルのいずれかで添付できる

電子申請の条件

減免申請理由
必須

以下の申請理由の中で、当てはまるものを1つ選択してください。
※複数該当の場合の優先順位はア>イ>ウです。
(例:アとウの両方に該当する場合は、アを選択)

●イとウについては、本フォームでは申請できません。令和4年1月以降に公開される別のフォームにて申請してください。●

ア. 新型コロナウイルス感染症により、主たる生計維持者が死亡し、または重篤な傷病を負ったため
 ※重篤な疾病とは、1か月以上の治療を要するものです。

イ. 新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者が事業を廃止、または失業したため

ウ.新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の事業収入等が減少したため

【イ.もしくはウ.の場合、以下(1)〜(5)までの全ての条件を満たす必要があります。】
 ※減免の対象となる収入(事業収入等)は、営業収入、農業収入、給与収入、不動産収入、山林収入です。
 (1)令和3年の事業収入等の減少額が令和2年の収入の30%以上であること
 (2)令和2年の合計所得が1,000万円以下であること
 (3)減少した事業収入等以外の令和2年の所得合計額が400万円以下であること
 (4)減少した事業収入等の前年所得が、0円またはマイナス所得(赤字)でないこと
 (5)主たる生計維持者が非自発的失業に係る国民健康保険料の軽減に該当しないこと(コロナ減免より軽減を優先するため)

減免申請理由


減免申請理由の詳細
必須

コロナによってどの様な影響を受けたのか、出来る限り詳細にご記入ください。

(例)
主たる生計維持者が令和3年5月1日に新型コロナウィルスに罹患し、添付資料の通り、医師から1か月と2週間の治療が必要との診断を受けました。


国民健康保険証 記号番号
必須

今回減免を申請される方の記号番号を入力してください。
※保険証に記載されている記号(2桁)+番号(4桁)です。枝番2桁は記入しないでください。
 また、保険証最下部の「400044」は保険者番号であり、記号番号ではありません。
 
(例)AA9999、119999など

6文字で入力してください。

世帯主氏名
必須

国民健康保険の減免を申請される方が所属する世帯の、世帯主の氏名を入力してください。


世帯主住所
必須

世帯主のお住まいの住所を入力してください。
※番地、部屋番号等まで正確に入力が必要です。


記入者氏名

記入者(現在この入力を行っている方)の氏名を入力してください。
(世帯主の方が行っている場合は省略可能です)


記入者住所

記入者(現在この入力を行っている方)の住所を入力してください。
(世帯主の方及び世帯員の方の場合、省略可能です)


記入者続柄

記入者(現在この入力を行っている方)の、世帯主から見た続柄を入力してください。
(世帯主の方の場合、省略可能です)

(例)妻、子、同居人など


世帯主の本人確認書類の写し
必須

世帯主の本人確認書類(運転免許証、保険証など)を添付してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png)
です。




<世帯主の情報>
生年月日
必須

職業
必須
職業




< 世帯員1 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員2 >※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員3 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業




< 世帯員4 > ※国民健康保険に加入している世帯員のお名前を記入してください。
氏名
生年月日
世帯主との続柄
職業
職業





主たる生計維持者が誰であるか
必須

上記記入内容の「世帯主」〜「世帯員4」までの中から該当される方を選んでください。

※主たる生計維持者は基本的に世帯主です。ただし、世帯主より所得が多い世帯員であれば、主たる生計維持者として認められます。

主たる生計維持者が誰であるか

減免申請理由に係る証明書類
必須

減免申請理由に応じて、以下の書類を添付してください。

「ア.死亡、重篤」の場合
 ⇒医師による死亡診断書や診断書などの写し


※複数の書類がある場合は、WORDやEXCELに貼り付けてそのファイルを提出するか、ZIP圧縮したファイルを提出してください。

登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。

登録できるファイルの種類は、
Microsoft Word文書(doc,docx),Microsoft Excel文書(xls,xlt,xlsx,xlsm),Adobe PDF文書(pdf),画像ファイル(jpg,jpeg,gif,png),圧縮ファイル(zip)
です。



重要事項
必須

私は、上記内容に相違が無いことを確認したため、上記内容により令和3年度の国民健康保険料の減免を申請します。
また、下記2項目に同意いたします。

1.申請内容に虚偽があるときは、久留米市国民健康保険条例第30条の規定に基づき、減免した金額の5倍に相当する金額以下の過料を科せられること
2.減免の決定に係る審査のために必要な情報を、職員が調査すること

重要事項