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申請日
必須
氏名
必須
64文字以下で入力してください。

氏名フリガナ
必須
128文字以下で入力してください。

住所
必須

飯塚市にお住いの方は「飯塚市」を選択してください。
飯塚市以外にお住まいの方は「その他」を選択し、その他入力欄にお住まいの市町村をご入力ください。

住所

「その他」を選択された場合にご記入ください。


性別(性自認)
必須
性別(性自認)


連絡先
必須
20文字以下で入力してください。

メールアドレス
必須
254文字以下で入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。

託児希望について
託児希望のお子様の人数
必須

託児希望の方には、改めて電話番号0948-22-7058より連絡いたします。
託児希望のあるかたはお子様の人数をご選択ください。

託児希望のお子様の人数






お子様の氏名【1】
必須 入力不要

お子様の氏名フリガナ【1】
必須 入力不要

お子様の年齢【1】
必須 入力不要

例)1歳5カ月


性別【1】
必須 入力不要
性別【1】


普段の呼び方【1】
入力不要

お子様の氏名【2】
必須 入力不要

2人目のお子様の氏名をご入力ください。


お子様の氏名フリガナ【2】
必須 入力不要

2人目のお子様の氏名フリガナをご入力ください。


お子様の年齢【2】
必須 入力不要

2人目のお子様の年齢をご入力ください。
例)1歳5カ月


性別【2】
必須 入力不要

2人目のお子様の性別をご選択ください。

性別【2】


普段の呼び方【2】
入力不要

お子様の氏名【3】
必須 入力不要

3人目のお子様の氏名をご入力ください。


お子様の氏名フリガナ【3】
必須 入力不要

3人目のお子様の氏名フリガナをご入力ください。


お子様の年齢【3】
必須 入力不要

3人目のお子様の年齢をご入力ください。
例)1歳5カ月


性別【3】
必須 入力不要

3人目のお子様の性別をご選択ください。

性別【3】


普段の呼び方【3】
入力不要

お子様の氏名【4】
必須 入力不要

4人目のお子様の氏名をご入力ください。


お子様の氏名フリガナ【4】
必須 入力不要

4人目のお子様の氏名フリガナをご入力ください。


お子様の年齢【4】
必須 入力不要

4人目のお子様の年齢をご入力ください。
例)1歳5カ月


性別【4】
必須 入力不要

4人目のお子様の性別をご選択ください。

性別【4】


普段の呼び方【4】
入力不要

お子様の氏名【5】
必須 入力不要

5人目のお子様の氏名をご入力ください。


お子様の氏名フリガナ【5】
必須 入力不要

5人目のお子様の氏名フリガナをご入力ください。


お子様の年齢【5】
必須 入力不要

5人目のお子様の年齢をご入力ください。
例)1歳5カ月


性別【5】
必須 入力不要

5人目のお子様の性別をご選択ください。

性別【5】


普段の呼び方【5】
入力不要

 

お問い合わせ

男女共同参画推進センター「サンクス」
〒820-0041 福岡県飯塚市飯塚14番67号
電話番号:0948-22-7058
FAX番号:0948-22-3609
メールアドレス:sunkusu@city.iizuka.lg.jp