キャンセル待ち接種バンク

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

(1)連絡したときに応答がない場合は、次の方に連絡します。登録は引き継がれます。
(2)通常通りのワクチン接種の予約ができた場合、予約した日程で接種を受けてください。接種を受けた時点でキャンセル待ち登録から削除されます。
(3)キャンセル待ちバンクに登録しても、いつまでに連絡できるかお約束できません。



接種券番号
入力必須
10桁の接種券番号を入力してください。


氏名(カナ)
入力必須
キャンセル待ちバンクに登録される方の氏名を入力してください。


住所
入力必須
キャンセル待ちバンクに登録される方の住所を入力してください。


生年月日
入力必須
キャンセル待ちバンクに登録される方の生年月日を入力してください。

 

日中連絡可能な電話番号
入力必須
キャンセル待ちが発生した場合に連絡する電話番号を入力してください。