2019年度 がん個別検診申込み

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

2020年3月31日時点での年齢が偶数の方のみ受けることができるがん検診です。

ご自身の年齢が対象かをご確認の上、お申し込みください。


*胃がん検診(胃カメラ)… 50歳以上

*乳がん検診 … 40歳以上 女性のみ

*子宮頸がん検診 … 20歳以上 女性のみ



対象外でお申込みされた方は受診できません。その旨、ハガキでお知らせしますのでご了承下さい。
申請日
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お名前
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お名前(フリガナ)
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全角カタカナで入力してください。
性別
入力必須


生年月日
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郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用

パソコン確認用


携帯電話・スマートフォン用

携帯電話・スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
年度末年齢
入力必須
2020年3月31日時点での年齢を記入して下さい。

※※※この年齢が奇数の方はお申込みいただいても受診できません。ご注意ください※※※


希望の個別がん検診
入力必須
すべての個別がん検診は年度末年齢が偶数であることが条件です。
【年度末年齢…2020年3月31日時点の年齢】


  *胃がん検診(胃カメラ)…50歳以上
 
  *乳がん検診…40歳以上 女性のみ

  *子宮頸がん検診…20歳以上 女性のみ


ご自身が検診の対象年齢かどうかご確認の上、お申し込みください。








確認事項
入力必須
インターネットでのお申込みができるのは一回のみです。

一度お申し込みをいただいた方は再申し込みができませんのでご注意ください。