コロナワクチン基礎疾患等優先接種

申し込み内容の入力


操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

(1)集団接種会場で接種を希望する基礎疾患のある人が対象です。
(2)登録された電話番号に、後日コールセンターから日程の連絡をします。
(3)通常通りのワクチン接種が予約できた場合は、予約した日程で接種を受けてください。
申請者の情報
接種券番号
入力必須
10桁の接種券番号を入力してください。


氏名(カナ)
入力必須

住所
入力必須
糸島市
生年月日
入力必須
西暦で入力してください



日中連絡可能な電話番号
入力必須
接種日を連絡する電話番号を入力してください。


基礎疾患等の情報
入力必須
該当する通院または入院中の病気・状態の主たる一つを選択してください。
※「BMI30以上を満たす肥満の方」については通院・入院不要です。
※基礎疾患の詳細は糸島市ホームページにてご確認ください。






















「その他」を選択された場合にご記入ください。