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令和元年度ひょうご防災リーダー講座 参加申込書


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


こちらは、「令和元年度ひょうご防災リーダー講座」の参加申込フォームです。

参考URL: http://www.fire-ac-hyogo.jp/


申請日
必須
お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
必須
性別
生年月日
必須
 
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
携帯電話 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
職業
必須

いずれかを選んで下さい


「その他」を選択された場合にご記入ください。

勤務先(学校)【名称】
勤務先(学校)【所在地(郵便番号)】

012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。


勤務先(学校)【所在地(住所)】

○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。


勤務先(学校)【電話番号】

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。


受講に際しての抱負
必須

防災活動を含めた地域での活動歴

該当するものを選択してください。(複数選択可)

防災活動を含めた地域での活動歴



防災活動を含めた地域での活動歴(箇条書き)

防災活動を含めた地域での活動歴の内容について箇条書きで記入してください。


防災センターへの交通手段
必須
防災センターへの交通手段



「その他」を選択された場合にご記入ください。


防災士試験受験希望のアンケート
必須
防災士試験受験希望のアンケート

地域防災訓練参加 ※何れか1か所に参加し、後日、レポート提出
必須

現時点で、参加を希望される地域防災訓練があれば何れかを選択して下さい。
(※講座開始後も変更は可能です。)

地域防災訓練参加 ※何れか1か所に参加し、後日、レポート提出