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集団胃がん・肺がん検診受診申込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


お名前
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姓と名の間には空白を入力してください。
性別
必須
性別
郵便番号
必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
必須
昭和 54年3月31日以前の日付を指定してください。
 
希望検診名
必須

≪対象者≫
●胃がん     40歳以上の伊丹市民
●肺がん     40歳以上の伊丹市民
●喀たん検査  50歳以上のの伊丹市民で喫煙指数(1日本数×年数)が600以上である方【過去における喫煙者を含みます】※当日の問診結果、受診できない場合もありますのでご了承ください。

希望検診名


胃・肺がん検診日程(第1希望)
必須

※検診受付開始時間については次の通りです。なお、詳しい 受付時間は検診申込後に届く、受診案内にてご確認ください。
 午前 :午前9時から開始。★のみ午前9時30分から開始。
 午後 :午後1時から開始。

※(肺がん検診のみ)=肺がん検診(喀痰検査、アスベスト検診含む)のみの実施日です。【注意:胃がん検診は未実施です】
※◎=乳がん検診同時開催日です。


胃・肺がん検診日程(第2希望)
必須

※検診受付開始時間については次の通りです。なお、詳しい 受付時間は検診申込後に届く、受診案内にてご確認ください。
 午前 :午前9時から開始。★のみ午前9時30分から開始。
 午後 :午後1時から開始。

※(肺がん検診のみ)=肺がん検診(喀痰検査、アスベスト検診含む)のみの実施日です。【注意:胃がん検診は未実施です】
※◎=乳がん検診同時開催日です。


今回、何を見て胃がん肺がん検診を受診しようと思いましたか?
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「その他」を選択された場合にご記入ください。