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職場等で受診された健診結果ご提供申込


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操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

【職場等で受診された健診結果のご提供のお願い】

◇西宮市国民健康保険にご加入で、特定健診の受診券をお持ちの方
◇職場等で健康診査を受診された方
◇今年度中に西宮市国民健康保険特定健康診査、もしくは国民健康保険の
  人間ドック費用助成を受ける予定の無い方

上記全てに当てはまる方は、結果票のコピーをご提供いただけると、
西宮市の特定健診受診率に反映することができます。

受診率の向上にご協力いただけます場合は、この入力フォームでお申し込みいただくか、
国民健康保険課までご連絡ください。
返信用封筒と、服薬等についての簡単な質問票をお送りしますので、
健診結果のコピーとともにご返送ください。

お名前
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姓と名の間には空白を入力してください。
性別
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生年月日
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郵便番号 012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
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○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
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012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
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パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
被保険者証番号 被保険者証の上から3行目、記号 なしに続く7桁の番号を入力してください。


 

お問い合わせ

西宮市国民健康保険課
保健事業チーム
TEL 0798-35-3115
FAX 0798-22-7288