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みんなの声かけ運動 推進員参加申込フォーム


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(西暦入力)については、年は西暦4桁を半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。


事務局で内容確認し、登録が完了しましたら、別途お知らせします。

みんなの声かけ運動の推進員に参加します。
必要事項を記入いただき、”申込内容確認ボタン”を押してください。

※今回収集した個人情報は本目的以外には使用しません。


お名前
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
お名前(ふりがな)
必須
姓と名の間には空白を入力してください。
性別
性別
生年月日
郵便番号
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012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
必須
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確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
スマートフォン用
スマートフォン確認用
※パソコンとスマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
所属団体名等

全角文字でご記入ください。


備考

その他、ご自由にお書きください。


 

お問い合わせ

兵庫県健康福祉部障害福祉局 障害者支援課
〒650-8567 神戸市中央区下山手通5-10-1
TEL:078−362−4379/FAX:078−362−9040