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集団健診(伊丹市国保特定健診・後期高齢者健診)申込み


申し込み内容の入力

操作方法のご説明

 下記の入力フォームに必要事項を入力した後、「申し込み内容確認」ボタンを押してください。
入力必須マークがある項目は、必ず入力してください。

 また、機種依存文字は使用しないでください。機種依存文字が入力されている場合はエラーになります。

 途中まで入力した内容を一時保存したい場合、「申し込み一時保存確認」ボタンを押してください。
 ただし、選択した添付ファイルに関しては一時保存されません。

・日付項目(和暦入力)については、元号を選択後、年は半角数字で入力してください。月、または日は、ドロップダウンリストより選択してください。

お名前
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姓と名の間には空白を入力してください。
性別
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郵便番号
入力必須
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
住所
入力必須
○○県△△市1−1−1のように、全角で入力してください。
電話番号
入力必須
012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
FAX 012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。
メールアドレス
入力必須
システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。
パソコン用
パソコン確認用
携帯電話・
スマートフォン用
携帯電話・
スマートフォン確認用
※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「elg-front.jp」を受信できるよう指定してください。
生年月日
入力必須
昭和 53年3月31日以前の日付を指定してください。
 
希望健診名
入力必須


被保険者証番号
入力必須

【追加オプション(1)肝炎ウイルス検査】
入力必須
費用:1,100円(満65歳以上の方は無料)。市民税非課税世帯の方は、保健センター(開庁時間:平日9時〜17時半)への事前申請で費用免除。
対象者:これまでにB型およびC型肝炎ウイルス検査を受けたことがなく、治療中でない方。

オプションのみの受診はできません。


※過去に受診歴のある場合は、お申込みされても、受付できかねますのでご了承ください。
【追加オプション(2)大腸がん検診】
入力必須
費用:600円(満65歳以上の方は無料)。市民税非課税世帯の方は、保健センター(開庁時間:平日9時〜17時半)への事前申請で費用免除。

オプションのみの受診はできません。


※今年度すでに受診されている場合は、お申込みされても、受付できかねますのでご了承ください。
【追加オプション(3)前立腺がん検診】 費用:1,000円(満65歳以上の方は無料)。市民税非課税世帯の方は、保健センター(開庁時間:平日9時〜17時半)への事前申請で費用免除。
対象者:50歳以上の男性。

オプションのみの受診はできません。


※今年度すでに受診されている場合は、お申込みされても、受付できかねますのでご了承ください。
【集団健診日程(第1希望)】
入力必須
受付時間については、午後の日程は1時半から3時、午前の日程は9時半から11時です。
Aの日程は男性の受付時間が先です。
Bの日程は女性の受付時間が先です。


【集団健診日程(第2希望)】
入力必須
受付時間については、午後の日程は1時半から3時、午前の日程は9時半から11時です。
Aの日程は男性の受付時間が先です。
Bの日程は女性の受付時間が先です。